整骨院での保険取り扱いの範囲とは?

こんにちは。サイモン山田です。

ロマンスカー11

今日もまたロマンスカー。小田急沿線の住民みたいだわ(笑)
でもこの金額でのんびりできるなら、超お得だと思うんですよね。

さて今日のブログは、

肩こりや慢性的な腰痛は保険で治療できないんですよ〜

3日連続で整骨院ネタです。
僕は治療家と名乗っていますが、厳密に言えば柔道整復師です。
つまり整骨院の先生です。今さらではあるんですけどね。

整骨院や接骨院は健康保険適用で治療ができますが、保険が使える範囲は決まっています。
・痛みの原因がハッキリしていること
・痛みが出た日時がハッキリしていること
最低限、この2点がハッキリしていないと健康保険で治療することができません。

例えば、◯月△日に体育館でバスケットボールをしていて、足首をひねってしまった。
これは原因も日時もハッキリしていますから、健康保険が適用になります。

または、◯月△日に座って編み物をしていたら、終わった後に肩や腰が重だるくなった。
これは原因がハッキリしていませんので、健康保険が適用にはなりません。
確かに座り続けていたから、重だるくなったのは事実なのですが、何か特定の外的要因が健康保険を適用するには必要なのです。

このあたりの解釈はなかなか難しいものですが、厳密に線を引くとこうなるのです。
保険適用で整骨院にかかる場合は、問診時に必ず原因と日時を治療家に伝えて下さいね。

ここ最近は健康保険組合などから、整骨院で治療した内容が適切かどうか?の書類が患者さんに届く場合が多々あります。
治療してから数ヶ月後に郵送で届きますから、覚えていないケースもあることでしょう。
もし記憶があいまいなまま、返答し返信してしまい、整骨院側から保険組合に提出したレセプトと差異があると、レセプト返戻となります(差し戻しってことです)。

この場合患者さんに残りの7割分を負担していただくことにもなってしまいます。
(通常、病院などにかかる時は3割負担ですから)

だからケガなどをして整骨院にかかる場合、領収書(レシート)とともに、原因や日時は控えておいた方がいいでしょう。
とまあ、健康保険適用に関しては、今現在は何かと面倒なんです。
だからウチではあいまいな場合は、実費治療を勧めています。

治療現場での健康保険適用については、整骨院側と健康保険組合側に認識のズレがあることも事実です。
明らかに健康保険が適用できるケースでも、健康保険組合の問い合わせ書類は、まるで試験の引っ掛け問題のような設問があることも事実ありますから。

そして、これは知っておいて欲しい!
同じ部位(例えば足首)で2か所以上の整骨院では保険適用にはならないことがあります。
例えば足首をひねり、A整骨院に行った。その後B整骨院に移った。
この場合、両方の整骨院で保険適用にはなりますが、足首に関してはB整骨院からA整骨院には戻れません。

また整骨院に通院中に、整形外科にかかった。
その場合も最初に行ったの整骨院には今後、同じ足首では保険適用では通院できません。

何で?おかしいよね?って僕も思いますが、健康保険適用のルール上ではそう規定されていますので仕方ないのです。ルールはルールですからね。

大まかに今日書いた部分が健康保険適用の範囲のお話。
もしあいまいなら、僕は実費治療を選んだ方がいいと考えています。

というのは、健康保険が使えるというのは、大切な税金や健康保険料から賄われているんですよ。
適用にならない症状を診る、診てもらうっていうのは、本当に考えなければいけない問題なんです。

同時に、無駄な投薬だって同じことですよ。
もし飲まない薬が出たら、ドクターに断って下さい。
その場で支払うのは3割でも、残りの7割は税金から健康保険料から出るんです。
飲まない薬が、国民皆保険制度の財政を圧迫しているんです。

何だかオーバーな話になってしまいましたが、これは僕の認識では事実です。

ウチ以外の整骨院の実力は僕には分かりません。
だからこれからもっと紹介が重要になると考えています。
整骨院側にも患者さん側にも、紹介が重要な要素になるんです。

まだまだお伝えしたいことはたくさんありますので、また今度書きますね。

いつもありがとうございます!ではまた!

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山田 敬一
株式会社サイモン・やまだ整骨院代表 柔道整復師 
サイモン式テーピングマスター代表
メンタル心理カウンセラー 
G-nius5メディスン認定イメージトレーナー 
藤村正宏氏主宰・エクスマ塾45期卒/エヴァ10期卒/ウルエヴァ1期卒
フロリダ族サポーター

2008年東京都文京区本駒込に「やまだ整骨院」を開院。
以後、プロ格闘技選手や学生スポーツ選手のコンディショニング調整に関わりつつ、治療現場では「治療を通じてアナタの心と身体を応援します」をモットーに活動中です。
治療家向け&エステサロン・理美容院向けの施術技術講習、イメージトレーニングなどのメンタル講習などの講師も務めています。

スポーツ歴は中高生時バスケ、その後に柔道と格闘技(キックボクシング)を各3年ずつ、34歳で独立開業、35歳でアキレス腱断裂、41歳で大動脈解離を患い生死の境を彷徨いました。
もうスポーツはできないけど、身体とメンタルの両面を診ながら、目標達成へと導くことをサポートしています。

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